2023年11月26日21时18分许，位于天津市宁河区现代产业园区天津天伟食品有限公司，机修工吴某借助抛光机使用砂纸打磨薄壁钢管时，装卡在抛光机里的薄壁钢管在高速旋转的过程中，突然弯曲变形，击中吴某头部，导致吴某伤倒在地，后经120急救车送至武警特色医学中心抢救无效死亡。事故造成1人死亡，直接经济损失（不含事故罚款）120万元。

事故发生后，依据国家和我市有关规定，经区人民政府批复同意，组织成立了宁河现代产业园区天津天伟食品有限公司“11·26”一般物体打击事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组由区应急管理局、公安宁河分局、区总工会、现代产业园区管委会派人组成，履行事故调查组职责，开展调查工作，并邀请区纪委监委参加事故调查，依法对公职人员涉嫌违法违纪和失职渎职问题开展审查调查。

经调查认定，宁河现代产业园区天津天伟食品有限公司“11·26”一般物体打击事故是一起因职工违章操作造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位概况

1.天津天伟食品有限公司（以下简称“天伟公司”）

天津天伟食品有限公司，成立于2012年，企业类型为有限责任公司，位于天津市宁河区潘庄工业区三纬路南侧，是一家以从事农副食品加工业为主的企业。企业注册资本7873万人民币，实缴资本7873万人民币。法定代表人王某，统一社会信用代码为911202215961264719，经营范围：食用农产品；水果、蔬菜晾晒、脱水加工、销售；蔬菜食品生产、销售；货物及技术进出口（国家法律法规禁止的除外）；预包装食品、钢材、金属矿产品、非金属矿产品（煤炭除外）、建筑材料、金属制品、铁精粉、有色金属、化肥、种子、农药（易燃易爆易制毒及化学危险品除外）、棉花、日用百货、服装鞋帽、皮革制品、化妆品、摄影器材、玩具、音响设备及器材、办公用品、包装材料、耐火材料、防火材料、木材、工艺品、化工原料及产品（易燃易爆易制毒及化学危险品除外）、五金交电、家用电器、自行车、钢丝绳、阀门、泵、管道配件、轴承、电线电缆、电力设备、电子产品、通信设备、仪器仪表、机电设备及配件、机械设备及配件、计算机软硬件及配件、食品添加剂、橡胶制品、家具、碳素制品、石灰、石灰石、水泥制品、润滑油、装饰装修材料、纺织原料、针纺织品、汽车、汽车配件、环保节能设备、消防器材及设备、安全防护用品销售；道路货物运输（危险货物除外）；普通货物仓储（易燃易爆易制毒及化学危险品及食品除外）；搬倒装卸服务；铁罐、塑料制品（不可降解超薄塑料袋及一次性发泡餐具除外）、纸制品（印刷除外）加工、销售；调味料、果蔬罐头生产、销售；国内货运代理、国际货物运输代理；再生资源回收（不含固体废物、危险废物、报废汽车等需经相关部门批准的项目）；住房租赁经营；机械设备租赁；软件和信息技术服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

2.天津众鸣企业管理有限公司（以下简称“众鸣公司”）

天津众鸣企业管理有限公司，成立于2017年，企业类型为有限责任公司，位于天津市宁河县芦台镇贸易开发区商住楼1栋13门，是一家以从事商务服务业为主的企业。企业注册资本500万人民币，实缴资本200万人民币。法定代表人岳某，统一社会信用代码为91120221MA05RLDX90，经营范围：许可项目：劳务派遣服务；道路货物运输（不含危险货物）；城市生活垃圾经营性服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：企业管理；人力资源服务（不含职业中介活动、劳务派遣服务）；生产线管理服务；家政服务；物业管理；装卸搬运；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；小微型客车租赁经营服务；劳务服务（不含劳务派遣）；专业保洁、清洗、消毒服务。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

（二）涉事人员相关情况

1.王某，男，系天伟公司法人、主要负责人，事故发时不在事故现场。

2.邓某，男，系天伟公司经理，事故发时不在事故现场。

3.马某甲，男，系天伟公司副经理，事故发生时不在现场。

4.邵某，男，系天伟公司生产科长、120急救电话拨打人，事故发生时不在现场。

5.马某乙，女，系天伟公司生产车间副主任，事故发生时在事故地点附近。

6.侯某，男，系天伟公司设备科副科长，事故发生时不在现场。

7.吴某，男，系死者，众鸣公司派遣员工，于天伟公司任机修工。

（三）作业基本情况

2023年11月26日晚20时许，马某乙与吴某查验装箱机故障。21时许查验返回，途中马某乙看到封口车间循环水管存在弯曲现象，与吴某协商处理措施，吴某表示使用一根钢管支撑即可。马某乙与吴某前往一厂车间内的库房取钢管，吴某随即在机修间外间进行切割，告诉马某乙还需打磨，便独自一人前往机修间里间进行打磨。

（四）事故发生经过

吴某发现封口车间循环水管发生弯曲故障后，准备利用钢管竖向支撑固定，防止循环水管道受力后断裂。2023年11月26日21时许，机修工吴某在机修间里间做打磨钢管作业，将一根长约900mm、Φ32mm X 1.2mm的不锈钢钢管，紧固装卡到抛光机卡盘上，利用抛光机夹持旋转钢管（抛光机转速2840r/min），使用砂纸对其进行蹭磨。启动抛光机后，钢管在高速旋转过程中发生弯曲变形，击中吴某头部。马某乙在机修间外间听到人的喊叫声，便进入查看。

事故发生后，马某乙立刻向生产科长邵某拨打电话报告此事，邵某于21时10分拨打120寻求医疗救治，120急救车将吴某送往武警特色医学中心进行抢救治疗，经抢救无效后于2023年11月27日凌晨00：40左右死亡。

（五）事故现场情况

事故发生在天伟公司机修间里间，经度为117.4692049°，纬度为39.34465101°。经现场勘验，事故现场情况如下：

1.机修间主要用于存放备品备件，现场照明良好；

2.抛光机位于机修间北侧，主要用于打磨滚轮压头，在原有位置上向墙端发生了侧移，大约45cm；

3.事故现场没有安装视频在线监控系统；

4.抛光机未悬挂专用设备安全使用告知牌、安全操作规程，未张贴安全警示标志；

5.根据提供事故现场照片，地面有砂纸1张，不锈钢折弯Φ32mm X 1.2mm不锈钢钢管1根，折弯角度大约135°，角一端钢管长度约100mm，另一端为800mm，100mm端为卡具夹持端。折弯角处为瘪圆变形，吴某未佩戴安全帽等劳动防护用品。

事故现场设备情况如下：

1.抛光机：为专用抛光设备，仅限于打磨抛光滚轮压头。高度约870mm，长度约600mm，支座宽度约为500mm，卡盘直径约为160mm，转速为2840r/min，旋转方向为面对卡具逆时针旋转，见图2。电机为荣成市鑫星电机厂出品的三相异步电机，见图3。其工作原理是将要抛光的滚轮压头装夹到可旋转卡盘上，调整好动平衡，加紧牢固，试运行动平衡平稳后方可开始抛光。

2. 制伤钢管：长约900mm、直径约32mm，厚度约1.2mm。

根据调查询问及现场勘验，还原事故发生模拟情境。

（六）人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡。事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）的有关规定，确认该事故造成的直接经济损失（不含事故罚款）为120万元人民币。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故报告及应急救援处置情况

11月26日21时许事故发生，马某乙立刻向邵某汇报了此事，邵某于21时10分拨打120，急救车到达现场后，将吴某送至武警特色医学中心进行抢救。21时37分，邵某向王某拨打电话汇报该起事故；随后，王某向集团公司及分管现代产业园区管委会安全生产工作的负责同志报告该起事故。11月27日00时40分，吴某经抢救无效死亡。

宁河区应急管理局接到事故信息后，在规定时间内向天津市应急管理局值班室上报了该事故，并第一时间赶赴现场开展前期现场勘验工作。

（二）事故报告及应急救援处置情况评估

在本次事故应急救援处置过程中，应急处置响应迅速，现场救援及时，但现代产业区管委会上报事故时间超过2小时，迟报事故。没有发现应急处置过程存在其他问题。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

吴某在未戴安全帽、缺少头部安全防护用品保护的情况下，错误使用专用打磨设备（抛光机）打磨薄壁钢管，钢管经高速旋转后发生形变，击中其头部，导致事故发生。

通过事故现场勘查、询问等资料分析，排除人为故意破坏、突发灾害因素等影响，未产生不良社会舆论。

（二）间接原因分析及相关单位存在的主要问题

1.天伟公司安全风险分级管控责任履行不到位

天伟公司未能全方位、全过程辨识专用设备抛光机存在的安全风险，未能做到安全风险分级管控制度的系统、全面、无遗漏；未能将抛光机纳入安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制中，未能对抛光机进行安全风险分级辨识，未能建立抛光机的安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。

2.天伟公司安全生产操作规程制定不到位

天伟公司未能结合专用设备抛光机的设备特点制定安全操作规程，未能落实安全风险公告规定，制作岗位安全风险告知卡、安全操作规程，并在机修间相应位置张贴抛光机安全操作规程，明确可能引发事故隐患类别、事故后果；未能对吴某开展关于抛光机的安全培训教育及技能培训，未能明确抛光机的使用情况及具体操作人员。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）责任单位

天伟公司安全风险分级管控责任履行不到位、安全操作规程制定不到位，未及时对抛光机进行风险辨识并制定安全操作规程，对事故发生负有责任，建议由天津市宁河区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对其处人民币30万元罚款的行政处罚。

（二）责任人员

1.天伟公司法人王某

王某作为天伟公司的法人、主要负责人，安全生产主体责任不到位，未能组织制定抛光机的安全操作规程，未能落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，导致事故发生，对事故发生负有管理责任，建议由天津市宁河区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对王某依法处2022年度年收入百分之四十的罚款的行政处罚。

（三）其他处理建议

在事故调查过程中发现公职人员存在的有关问题，已由区纪委监委进行追责问责。

五、事故整改和防范措施

（一）天伟公司要压实安全生产主体责任，深刻吸取事故教训，举一反三，认真学习《中华人民共和国安全生产法》《天津市生产经营单位安全生产主体责任规定》等法律法规，加强安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制的建设，细化完善各项安全操作规程，结合工作实际配发劳动保护用品，加强各岗位安全培训教育，提高员工的安全生产意识及操作水平，加大对作业现场、作业人员行为的安全管理力度，及时发现并消除事故隐患。

（二）区应急局要压实安全生产监管责任，加强对工贸、危化企业的安全生产执法检查，监督检查企业在安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制建设、运行情况，推动“双控”机制信息化建设，强化指导服务工作，加大违法违规、屡教不改等行为的处罚力度，采取有效措施防范类似的事故发生。

（三）区工信局要压实安全生产行业监管责任，指导工业企业加强安全生产管理工作，从工业发展规划、产业政策、技术改造等方面加强行业安全生产工作，指导做好重要工业领域工控系统信息安全保障工作，有效运用信息化手段防范遏制生产安全事故的发生。

（四）现代产业园区管委会要压实安全生产属地监管责任，立即开展事故警示教育，迅速将事故情况通报至辖区的相关企业，引导企业落实安全生产主体责任，指导督促企业加强安全风险分级管控，指导督促加强事故隐患排查治理，指导督促加强安全生产培训和教育；同时加强信息报送工作，如遇突发情况第一时间上报，不断筑牢安全生产防线。