2023年12月5日14时50分许，位于天津市宁河区现代产业区敏捷东路与华康道交口的金玖（天津）科技有限公司年产100万辆自行车及100万辆电动助力车智能制造项目施工地，天津华利信建筑工程有限公司的雇佣人员张某，在从物料提升机轿厢内向1#宿舍楼6层推动电动手推车的过程中，误挂电动手推车倒挡，被电动手推车撞击，从物料提升机轿厢朝向外部的网栏处，掉落到1层安全通道的顶面上，后经送医抢救无效死亡。事故造成1人死亡，直接经济损失（不含事故罚款）110万元。

事故发生后，依据国家和我市有关规定，经区人民政府批复同意，组织成立了宁河现代产业园区金玖（天津）科技发展有限公司“12·5”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组由区应急管理局、公安宁河分局、区住建委、区总工会、现代产业区管委会派人组成，履行事故调查组职责，开展调查工作，并邀请区纪委监委介入事故调查，依法对公职人员涉嫌违法违纪和失职渎职问题开展审查调查。

经调查认定，宁河现代产业园区金玖（天津）科技发展有限公司“12·5”一般高处坠落事故是一起因职工违章操作造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位概况

1.建设单位

金玖（天津）科技有限公司（以下简称金玖公司），成立于2021年，企业类型为有限责任公司，位于天津市，是一家以从事铁路、船舶、航空航天和其他运输设备制造业为主的企业。企业注册资本10205万人民币，实缴资本10205万人民币。法定代表人杨某，统一社会信用代码为91120221MA7EKEWR4A，经营范围：一般项目：新材料技术推广服务；新材料技术研发；摩托车及零部件研发；金属制品研发；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；自行车制造；助动车制造；自行车及零配件批发；自行车及零配件零售；电动自行车销售；助动自行车、代步车及零配件销售；摩托车及零配件零售；摩托车及零配件批发；机械设备租赁；非居住房地产租赁；土地使用权租赁。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：道路货物运输（不含危险货物）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）

2.总包单位

河北建设集团股份有限公司（以下简称河北建设）（曾用名：河北建设集团有限公司），成立于1997年，企业类型为股份有限公司(台港澳与境内合资、上市)，位于河北省保定市，是一家以从事房屋建筑业为主的企业。企业注册资本176138.35万人民币，实缴资本176138.35万人民币。法定代表人李某甲，统一社会信用代码为911306007006711044，经营范围：建设工程总承包业务及项目管理和相关技术与管理服务；建设工程设计、项目可研与技术咨询服务；工程技术咨询服务；房屋建筑工程、市政公用工程、机电安装工程、公路工程、铁路工程、港口与航道工程、水利水电工程、路基与路面工程、钢结构工程、机场场道工程、管道工程、土石方工程、建筑装修装饰工程、地基与基础工程、桥梁工程、隧道工程、起重设备安装工程、园林绿化工程、消防设施工程、建筑幕墙工程、环境工程施工；建筑材料、装饰材料、周转材料、工程机械、设备销售、租赁及修理；承包与其实力、规模、业绩相适应的国外工程项目；向境外派遣各类劳务人员（不含海员）（对外劳务合作经营资格证书有效期限至2020年07月21日）；人防工程、建筑装饰工程、建筑幕墙工程、轻型钢结构工程、建筑智能化系统、照明工程和消防设施工程设计；自营和代理除国家组织统一联合经营的出口商品和国家实行核定公司经营的进口商品外的其他货物的进出口业务；土地整理。压力容器设计、预应力钢筒混凝土管制造、预拌商品混凝土生产、销售，预制混凝土构件制造、金属结构制造。（只限分公司经营）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

3.专业分包单位

天津源冀诚建筑装饰工程有限公司（以下简称源冀诚），成立于2020年，企业类型为有限责任公司(自然人独资)，位于天津市，是一家以从事建筑装饰、装修和其他建筑业为主的企业。企业注册资本5000万人民币。法定代表人李某乙，统一社会信用代码为91120224MA077TBL26，经营范围：许可项目：住宅室内装饰装修；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；各类工程建设活动；施工专业作业；建筑劳务分包；建设工程设计；建设工程质量检测；建设工程勘察；建设工程监理；工程造价咨询业务；建筑智能化工程施工；消防设施工程施工；电力设施承装、承修、承试；城市生活垃圾经营性服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。一般项目：承接总公司工程建设业务；工程管理服务；土石方工程施工；市政设施管理；环保咨询服务；园林绿化工程施工；建筑工程机械与设备租赁；建筑工程用机械销售；装卸搬运。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。具有建筑业企业资质证书，编号D212116946，有效期至2026年3月1日；具有安全生产许可证，编号（津）JZ安许证字[2021]013180，有效期至2024年4月29日。

4.劳务分包单位

天津华利信建筑工程有限公司（以下简称华利信），成立于2018年，企业类型为有限责任公司(法人独资)，位于天津市，是一家以从事房屋建筑业为主的企业。企业注册资本2000万人民币，实缴资本302.95万人民币。法定代表人李某丙，统一社会信用代码为91120222MA06BF2A8B，经营范围：房屋建筑工程、市政道路工程、地基与基础工程、预应力工程、装饰装修工程、钢结构工程、土石方工程施工，劳动服务，机电设备安装。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。具有建筑业企业资质证书，编号D212039095，有效期至2023年12月13日；具有安全生产许可证，编号（津）JZ安许证字[2018]007220，有效期至2024年12月6日。

5.监理单位

河北瑞池工程项目管理有限公司（以下简称河北瑞池），成立于2006年，企业类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，位于河北省，是一家以从事建筑装饰、装修和其他建筑业为主的企业。企业注册资本4000万人民币，实缴资本300万人民币。法定代表人窦某，统一社会信用代码为91131003792656920K，经营范围：一般项目：工程管理服务；工程造价咨询业务；招投标代理服务；政府采购代理服务；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；基础地质勘查；软件开发；承接档案服务外包；规划设计管理；信息技术咨询服务；地质灾害治理服务；单建式人防工程监理；消防技术服务；财政资金项目预算绩效评价服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；生态恢复及生态保护服务；城市绿化管理；园林绿化工程施工；土地整治服务；生态资源监测。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：建设工程监理；建设工程勘察；建设工程设计；建设工程质量检测；公路工程监理；水利工程建设监理；水运工程监理；建设工程施工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）

（二）工程项目情况

1.工程概况

1.1 工程名称：金玖（天津）科技发展有限公司年产100万辆自行车及100万辆电动助力车智能制造项目（1#车间、2#车间、3#车间、联合站房、研磨房、废油漆桶库、1#仓库、脱漆库、污水处理站、门卫一、门卫二、门卫三、门卫四、1#宿舍楼）（以下简称金玖项目）。

1.2 工程地点：天津市宁河区现代产业区敏捷东路与华康道交口。

2.工程部分承发包情况

2.1专业分包情况

2023年10月30日，河北建设与源冀诚签订专业分包合同，工程名称为金玖（天津）科技有限公司年产100万辆自行车及100万辆电动助力车智能制造项目（一期）1#宿舍楼、辅房、门卫室装饰装修工程，承包范围为1#宿舍楼、辅房、门卫室装饰装修工程、地面工程、抹灰工程、清理等（以下简称金玖装饰项目），计划开工日期为2023年11月1日，计划完工日期为2024年2月1日。2023年10月30日，河北建设与源冀诚签订安全生产管理协议，明确双方安全生产职责。

2.2劳务分包情况

2023年11月1日，源冀诚与华利信签订劳务分包合同，附有安全生产协议书、安全管理惩罚条例制度。工程名称为金玖（天津）科技有限公司年产100万辆自行车及100万辆电动助力车智能制造项目（一期）1#宿舍楼、辅房、门卫室装饰装修工程，承包范围为1#宿舍楼、辅房、门卫室装饰装修工程、地面工程、抹灰工程、清理以及其他劳务（以下简称金玖装饰劳务项目），计划开工日期为2023年11月1日，计划完工日期为2024年2月1日。

（三）涉事人员相关情况

1.吕某，男，系河北建设于金玖项目的项目经理。

2.李某丁，男，系金玖项目施工人员，向吕某报告事故者。

3.尹某，男，系金玖项目施工人员，120急救电话拨打者。

4.曹某，男，系源冀诚于金玖装饰项目的项目负责人。

5.田某，男，系华利信于金玖装饰劳务项目负责人。

6.王某，女，系河北建设于金玖项目的项目副经理。

7.闫某，男，系河北建设于金玖项目的安全员。

8.李某戊，男，系源冀诚于金玖装饰项目的安全员。

9.张某，男，系死者，华利信雇佣员工。

（四）作业项目基本情况

2023年11月10日，源冀诚员工、华利信员工开始进入金玖装饰项目所在地，开始进行装饰装修部分、地面部分、抹灰等部分的作业。2023年11月20日，开始进行1#宿舍楼的清理作业，11月末至12月初，开始进行1#宿舍楼的6层的清理作业。

1#宿舍楼的清理作业流程为：工人甲在作业楼层将建筑垃圾装到电动手推车中，将电动手推车推至物料提升机中，物料提升机行至1层，工人乙将电动手推车推出，倾倒建筑垃圾后，再推至物料提升机中，升至需作业楼层，由工人甲推出电动手推车，再次进行建筑垃圾装载，如此循环作业。

（五）事故发生经过

2023年12月5日早晨7时左右，田某安排张某当天进行1#宿舍楼6层的清理作业。当日下午14时50分左右，张某进入停靠在1#宿舍6层的物料提升机轿厢，背向轿厢网栏，计划将电动手推车从轿厢中推入6层，误挂电动手推车倒挡，被电动手推车撞击，从物料提升机轿厢朝向外部的网栏处，掉落到1层安全通道的顶面上。

事故发生后，现场施工人员李某丁立即电话告知吕某，吕某立即赶往事故发生现场，让尹某拨打120急救电话，将张某送至宁河区医院进行抢救治疗，经抢救无效于15时53分确认死亡。

（六）事故现场情况

事故发生在金玖项目工地（天津市宁河区现代产业区敏捷东路与华康道交口），事故地点位于1#宿舍楼提升机处，坐标为北纬39.246137°，东经117.449905°。

经现场勘验，事故现场情况如下：

1.1#宿舍楼6层处于清理杂物阶段，现场照明良好。

2.电动手推车位于1#宿舍楼外空地。

3.物料提升机轿厢停留在6层，防护网栏被冲撞损坏。

4.提升机安全通道顶面有残留血痕。

事故现场设备情况如下：

1.电动手推车，规格型号：SWET900BS，长度约1215mm，宽度约为680mm，高度约975mm。

2.物料提升机（货用施工升降机），规格型号：SC100/100H，设备备案编号：3171H001755，登记编号：20231047723，长度约3m，宽度约为1.5m，高度约1.2m。

根据调查询问及现场勘验，还原事故发生模拟情境。

（七）人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡。事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）的有关规定，确认该事故造成的直接经济损失（不含事故罚款）为110万元人民币。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故报告及应急救援处置情况

2023年12月5日14点50分左右事故发生，现场作业人员李某丁立即向吕某报告该起事故，吕某立即赶赴事故现场并要求尹某立刻拨打120急救电话。因张某在一层安全通道顶面，害怕造成二次伤害且不便救援，待120急救车抵达后将张某抬下，于15时25分左右将张某送往宁河区医院进行抢救，于2023年12月5日15时53分经抢救无效死亡。

宁河区应急管理局在接到事故报告后在规定时间内向天津市应急管理局值班室上报了该事故，并第一时间赶赴现场开展前期现场勘验工作。

（二）事故报告及应急救援处置情况评估

在本次事故应急救援处置过程中，应急处置响应迅速，现场救援及时。没有发现应急处置过程存在其他问题。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

张某进入物料提升机轿厢，误挂电动手推车倒挡，致使其从高处被冲撞出轿厢是导致事故发生的直接原因。

通过事故现场勘查、询问等资料分析，排除人为故意破坏、突发灾害因素等影响，未产生不良社会舆论。

（二）间接原因分析及相关单位存在的主要问题

1.源冀诚安全生产管理存在缺陷，相关制度制定不到位

一是源冀诚安全操作规程制定不到位，未能及时发现电动手推车档位存在倒档的情况，结合实际情况及时更新安全操作规程，完善安全生产条件；二是源冀诚公司未能全方位、全过程辨识电动手推车存在的安全风险，未能做到安全风险分级管控制度的系统、全面、无遗漏。

2.源冀诚安全生产培训教育存在缺陷，安全技术交底不到位

源冀诚对员工的安全生产培训教育、安全技术交底缺乏电动手推车倒挡部分，导致员工不能正确认识电动手推车存在的安全隐患，未能具备必要的安全生产知识，未能掌握本岗位的安全操作技能。

3.源冀诚隐患排查治理工作存在缺陷，未及时发现并消除事故隐患

源冀诚开展隐患排查治理不到位，未能及时发现并消除作业现场存在的各类事故隐患，未及时发现电动手推车存在倒档的事故隐患，未能及时督促作业人员严格安全生产规章制度和安全操作规程，未能及时使员工掌握电动手推车正确的操作规程。

4.河北瑞池对该项目隐患排查不到位

河北瑞池作为监理单位，对金玖项目施工现场缺少安全指导和隐患排查治理，塔式起重机、物料提升机作为危大工程，未对其编制监理实施细则并实施专项巡视检查。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）责任单位

1.源冀诚

源冀诚安全操作规程制定不到位、安全风险分级管控制定不到位，对作业人员的安全教育培训不到位、对作业现场的事故隐患排查治理工作不到位，未及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有责任，建议由天津市宁河区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对其处30万元人民币罚款的行政处罚。

2.监理单位

河北瑞池未对现场塔式起重机、物料提升机编制监理实施细则，未对危大工程施工实施专项巡视检查，建议由天津市宁河区住房和建设委员会依法依规进行处理。

（二）责任人员

1.曹某

曹某作为源冀诚于金玖装饰项目的项目经理，督促、检查安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产职责，导致事故发生，对事故发生负有管理责任，建议由天津市宁河区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对曹某依法处2022年度年收入百分之四十罚款的行政处罚。

（三）其他处理意见

在事故调查过程中发现公职人员存在的有关问题，已由区纪委监委进行追责问责。

五、事故整改和防范措施

1.源冀诚要深刻吸取事故教训，举一反三，认真学习《中华人民共和国安全生产法》《天津市生产经营单位安全生产主体责任规定》等法律法规，细化完善各项安全生产管理制度及安全操作规程，健全安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，强化员工安全生产培训教育，提高员工操作能力，规范作业行为，及时发现并消除事故隐患。

2.河北瑞池要认真履行监理单位的安全管理职责，加强对相关单位安全生产工作的统一协调、管理，并加强对相关单位的安全检查，健全问题隐患台账，及时督促整改，避免类似事故再次发生。

3.现代产业区管理委员会要深入学习贯彻习近平总书记重要指示批示精神，坚持人民至上、生命至上，深刻汲取事故惨痛教训，召开事故警示专题会议，增强抓好安全生产工作的责任感、紧迫感和使命感，坚持安全第一、预防为主，切实统筹好发展和安全两件大事。

4.区住建委要加强对辖区内建设项目的日常检查巡查力度和频次，加大打击安全生产违法行为力度，采取切实有效的措施治理施工现场的违法违规行为，加大处罚和问责力度，提升监管效能，切实筑牢建筑领域安全生产防线。