天津市宁河区人民政府办公室关于转发

区人力社保局拟定的宁河区事业单位

医疗补助实施方案的通知

各镇人民政府，各委、局，各直属单位：
　　区人力社保局拟定的《宁河区事业单位医疗补助实施方案》已经第20次区长办公会议研究通过，现转发给你们，请遵照执行。

天津市宁河区人民政府办公室

2017年1月20日

（此件主动公开）
　　

　　　　宁河区事业单位医疗补助实施方案
　　　　　　　　　　 区人力社保局

　　根据《天津市人民政府办公厅关于转发市人力社保局市财政局拟定的天津市公务员医疗补助办法的通知》（津政办发〔2015〕45号）和天津市财政局、人事局、劳动和社会保障局《关于进一步完善事业单位医疗补助政策的通知》（津财社〔2008〕44号）规定，为进一步贯彻落实天津市事业单位医疗补助政策，保障事业单位工作人员待遇水平，结合我区实际，制定《宁河区事业单位医疗补助实施方案》（以下简称《方案》）。
　　一、基本原则
　　确保事业单位医疗补助与天津市城镇职工基本医疗保险、公务员医疗补助政策相互衔接，使事业单位工作人员与机关公务员医疗待遇相一致。
　　二、适用范围
　　本区所属各全额事业单位、差额事业单位、自收自支事业单位编制内的工作人员和退休人员。
　　三、筹资标准
　　2017年按在职和退休人员每人每年740元标准筹集事业单位医疗补助基金。以后年度，根据参保人员年龄结构、在职及退休人员比例、医疗补助收支情况，提出调整筹资标准意见，报区政府审批后调整。
　　四、筹资渠道
　　事业单位财政供养人员的医疗补助资金由区财政补助，区财政按期拨付给区人力社保局，区人力社保局统一交到商业保险公司；事业单位其他人员的医疗补助资金按原渠道自行解决，由单位交到商业保险公司。
　　五、运管模式
　　事业单位医疗补助采用政府购买服务，由区人力社保局负责以竞争性磋商方式对事业单位医疗补助项目实施政府采购。中标后的商业保险公司具体负责事业单位医疗补助基金管理和报销服务，区人力社保局与商业保险公司签订《宁河区事业单位团体补充医疗保险协议》，各单位与商业保险公司分别签订《保险合同》。
　　六、医疗待遇
　　参加事业单位医疗补助人员，在一个年度内发生符合城镇职工基本医疗保险报销范围内的医疗费用，按下列标准予以补助。
　　（一）门（急）诊医疗费补助。基本医疗保险起付标准以上至最高支付限额以下符合报销范围的医疗费用，经基本医疗保险按规定比例报销后，再由事业单位医疗补助基金予以补助。其中，在职人员补助至80%，退休人员补助至90%；基本医疗保险最高支付限额以上至1万元以下符合报销范围的医疗费用，由事业单位医疗补助基金予以补助。其中，在职人员补助80%，退休人员补助90%。
　　（二）住院医疗费用补助（含门诊特殊病和社区家庭病床的医疗费用，下同）。基本医疗保险起付标准以上至最高支付限额以下符合报销范围的医疗费用，由基本医疗保险按照规定的待遇标准报销后，其个人负担的医疗费用（不含住院起付标准的费用、报销范围以外的费用），再由事业单位医疗补助基金予以补助。其中，在职人员补助80%，退休人员补助90%。
　　（三）大额医疗费救助补助。基本医疗保险最高支付限额以上至大额医疗费救助最高支付限额以下符合报销范围的住院医疗费用，由大额医疗费救助基金按规定标准报销后，再由事业单位医疗补助基金补助。其中，在职和退休人员补助75%。超过大额医疗费救助最高支付限额以上部分，由事业单位医疗补助基金补助。其中，在职和退休人员补助95%。
　　七、经办手续
　　（一）登记备案。参保首月，各单位须填写《宁河区享受事业单位医疗补助人员名单》一式三份（附带电子版），报区人力社保局、区财政局和商业保险机构审批备案。各单位人员如发生增减变化，要及时按上述程序办理备案手续。
　　（二）缴费期限。事业单位医疗补助资金每年缴费两次。具体缴费时间为每年1月31日之前缴纳上半年的医疗补助资金，7月31日之前缴纳下半年的医疗补助资金。
　　（三）报销办法。事业单位医疗补助工作启动初期，暂实行个人垫付医疗费报销办法。个人垫付医疗费按季度报销，各单位将参保人员提供的报销材料统一交到商业保险公司，商业保险公司审核后，将报销的医疗补助费用通过各单位支付给个人。各单位申报本年度医疗补助的时间为4月、7月、10月、次年1月，最迟在次年3月31日前申报，逾期不再受理。
　　商业保险公司将尽快对我区定点医疗服务机构安装联网报销系统，系统安装完成后，事业单位工作人员持社会保障卡就医发生的医疗费用，基本可实现刷卡结算。
　　八、部门职责
　　（一）区人力资源和社会保障局负责事业单位医疗补助组织发动工作，做好医疗补助政策宣传工作，协调解决医疗补助报销过程中出现的各类问题。
　　（二）区财政局负责将补助资金纳入年度预算，并按期将补助资金分两次拨付到商业保险公司。
　　（三）区卫生和计划生育委员会要做好事业单位医疗补助相关工作。一是结合商业保险公司，对公立定点医院安装联网报销系统。二是配合商业保险公司，做好公立定点医院的政策与经办培训工作。三是组织公立定点医院与商业保险公司签订《事业单位医疗补助定点医院服务协议》。
　　（四）社会保险宁河分中心要及时为单位提供相应的支付审核单，即《天津市基本医疗保险门（急）诊大额医疗费补助申请表》（津社保医支字9-1号）原件或《天津市基本医疗保险医疗费单位申请支付明细表》（津社保医支字11-1号）原件。
　　（五）各单位要明确一名政策业务熟练、责任心强的人员，具体负责本单位人员信息登记备案、医疗补助资金拨付和医疗补助费发放等工作。
　　九、其他
　　（一）天津市城镇职工基本医疗保险和医疗补助政策变化，本《方案》随之调整。
　　（二）离休及一至六级残疾军人按原规定执行。
　　（三）享受事业单位医疗补助的人员，在享受职工基本医疗保险待遇、大额医疗费救助待遇和本《方案》规定的补助后，个人医疗费用负担仍有困难、影响本人基本生活的，可由所在单位按生活困难补助有关政策给予补助。
　　十、本《方案》由区人力资源和社会保障局、区财政局、区卫生和计划生育委员会、社会保险宁河分中心负责解释。
　　十一、本《方案》自2017年1月1日起执行。