2024年，区医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面学习贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会精神，深入贯彻落实习近平法治思想和习近平总书记视察天津重要讲话精神，认真落实市委、市政府、区委、区政府有关法治政府建设的决策部署，大力推进医疗保障领域法治政府建设。现将我局法治政府建设工作情况报告如下：

一、上一年度推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）抓好学法用法，法治能力不断提升

一是深入学习贯彻习近平法治思想及习近平总书记视察天津重要讲话精神，将法治工作融入到医保经办服务中，不断推进法治医保建设。二是组织干部职工开展法治培训。围绕《中华人民共和国宪法》、医疗保障相关法律法规等内容制定《宁河区医疗保障局2024年度执法人员法治培训计划》，通过理论学习中心组、集体学习等多种形式开展学习培训。全年组织开展法治培训20余次，法律法规知识测试2次，处级领导讲法治课2次，观看旁听庭审活动3次。有效提升了干部职工的法治素养和依法行政能力。

（二）聚焦基金安全，强化监管力度

一是广泛开展政策宣传。4月份，我局在全区范围内开展医保基金宣传月活动，重点围绕欺诈骗保案例、医保基金监管相关法律法规等方面开展宣传活动，宣传月期间共发放医保政策宣传折页3000余份、打击欺诈骗保宣传海报300余份。二是实施严格管控压制违规苗头。今年以来，我局将打击欺诈骗保集中整治工作与精准处置、长效机制相结合，结合“双随机、一公开”飞行检查工作对辖区内所有定点医药机构以及村卫生室进行拉网式排查执法检查工作，实现监督执法全覆盖。三是强化部门联动，合力打出医保基金监管协同治理“组合拳”。制定《2024年度宁河区医保基金监管专项整治工作方案》，组织召开2024年度宁河区医保基金监管专项整治工作会议和医疗保障基金监管飞行检查启动仪式。通过与各部门联合开展打击欺诈骗保专项整治工作以及跨区互查等方式，实现了监管结果协调运用，形成一案多查、联合惩戒综合效应。四是积极探索完善信用评价体系。制定《天津市宁河区医疗保障分类监管制度（试行）》，建立“信用等级档案”和“信用等级评分台账”，归纳各定点机构基础信息和业务开展资料并分类存档，安排专人定期维护并更新。

（三）聚焦医保改革，提升支付效率

区医保高标准开展医保支付方式改革，牵头起草了《关于在宁河区紧密型医共体开展家庭医生签约按人头总额付费改革试点的实施方案》，并于2024年5月份获批启动医保基金按人头总额付费试点，同时加强对医共体总院的业务指导，精细化管理，充分发挥医保基金在大健康管理中的战略购买作用。

（四）聚焦政策宣传，营造良好法治氛围

一是着力推动多形式宣传。通过“线上+线下”的方式开展医保政策宣传，本年度线上通过“宁河医保”微信公众号等平台共推送政策宣传相关信息40余次，线下共发放医保政策宣传折页4000余份、打击欺诈骗保宣传海报350余份。二是组建“医保服务轻骑兵”志愿服务队。组建“医保服务轻骑兵”志愿服务队，主动走进企业，送政策上门。为企业员工发放了医保政策“明白纸”，详细解读职工较为关心的医保报销待遇、经办流程、医保电子凭证等方面的医保政策。围绕异地就医联网结算、长期护理保险、医保关系转移和接续等常见问题进行了答疑解惑。三是深度开展政策宣传培训。与机关工委联合开展医疗保障政策培训会，增强医保政策解读的深度和广度，推动机关干部准确理解把握各项医疗保障政策。组织召开2024年度民营定点医疗机构医保基金监管警示教育培训会，针对2023年度出现的医保违法违规案例进行警示教育，要求民营定点医疗机构严守底线，营造风清气正的医疗氛围。

二、上一年度推进法治政府建设存在的不足和原因

一是行政执法水平有待提升。区医保局党组高度重视执法人员培养，鼓励各科室年轻优秀的执法人员积极参加执法监督工作，以干代练，提升业务操作能力。但是随着我区定点医药机构数量大幅增加，监管压力越来越大，执法力量明显不足，尤其是新型欺诈骗保方式不断翻新，对执法人员在医疗、财务等方面专业性要求越来越高，行政执法力量和执法水平亟需进一步提升。

二是监管合力不足。由于医疗医药领域涉及到多个部门的监管职责，在监管过程中，区医保局牵头作用发挥的不够充分，在不同环节、不同部门、不同层级之间的协作机制还不够有效，没有把各部门完全拧成一股绳，从而形成紧密合作的局面。

三是医保政策宣传力度不足。近年来医保政策较为复杂且调整较为频繁，而区医保局对于医保基本政策发布和更新不够全面及时，解读信息少，部分群众对现行医保的参保政策、经办程序、报销范围及比例、医保法律法规等都存在了解不深、认识不充分的情况。

三、上一年度党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，加强法治政府建设的有关情况

（一）深入学习贯彻习近平法治思想

区医保局主要负责同志始终坚持以习近平法治思想为指导，将学习宣传贯彻习近平法治思想作为一项重大政治任务。将习近平法治思想、《中华人民共和国宪法》、《中华人民共和国民法典》等内容纳入局党组、党组理论学习中心组重要学习内容。制订《天津市宁河区医疗保障局普法责任清单》，将习近平法治思想纳入普法内容并在政务网上公开。11月党政主要负责人以“践行习近平法治思想扎实推进‘法治医保’建设”为题讲授专题法治课，引导医保系统干部职工及定点医疗机构干部职工尊法学法守法用法。

（二）健全制度体系，推进制度建设法治化

一是落实依法决策制度。严格按照重大行政决策程序要求，对涉及医疗保障领域的重大事项进行决策。明确决策主体、事项范围、法定程序、法律责任，规范决策流程，强化决策法定程序的刚性约束。坚持重大行政决策事前合法性审查和坚持集体讨论决定。二是落实法律审查制度。全面推行法律顾问制度，与律师事务所签订了常年法律顾问合同，及时解决行政执法中涉及法律、法规方面的相关问题。三是落实社会监督制度。通过政务公开，公开服务指南等，主动公开法定公开内容，自觉地把医保部门置于社会监督下，以达到规范执法的目的。四是落实投诉举报制度。充分利用便民专线服务平台、电话热线等渠道，受理来访、来电、来函的各类投诉、举报案件，严格实行办件首问负责制，做到有报必接，切实维护人民群众的合法权益。2024年共受理“12345”热线22件，均按时办结，实现了办结率、满意率100%。

四、下一年度推进法治政府建设的主要安排

（一）强化法治队伍建设

结合年度学法重点，组织全体干部职工开展法治业务培训，不断增强医保干部法治意识、树立法治思维，全力推进依法决策、依法行政、依法管理、依法经办的能力和水平，扎实推动我局法治医保建设。

（二）强化医保基金监管手段

一是推进医疗保障信用体系建设。对各级各类定点医药机构进行监督量化分级管理。推行《天津市宁河区医疗保障分类监管制度（试行）》，建立“信用等级档案”和“信用等级评分台账”，引导两定机构提升诚信经营、遵规守纪意识；二是全面落实追溯码采集工作。召开追溯码工作督导会，持续跟进定点医药机构追溯码信息上传情况，确保各定点医药机构按时完成追溯码接口改造，加强药品耗材管理，及时规范采集药品、耗材追溯码，做到每一盒药品、每一件耗材用途清晰，实时掌握库存情况、降低运行成本，为看病就医人员提供更多来源可追溯的放心药。三是组建医保基金监管专家库。面向广大定点医疗机构邀请遴选具有较强理论水平和丰富实践经验的医疗保障领域业务骨干，组建专家库，进一步提高我区医保基金监督管理的科学化、规范化、专业化水平，加强我区医疗保障专业支撑体系建设，规范定点医药机构医疗服务行为，确保医保基金合理支出、高效安全。

（三）加大医保普法力度

全面推进“八五”普法规划中后期工作，通过多方式、多渠道加大宣传，针对重点人群、围绕热点问题积极开展普法宣传，提高群众的法律意识和维权能力。