表1-1

预防硫化氢等气体中毒窒息事故专项整治生产经营单位隐患排查清单

单位名称（公章）
社会信用代码
所在行政区
所在街道（乡镇）
行业主管部门
涉及硫化氢等气体中毒的作业场所（点位）排查情况	涉及硫化氢的作业场所或点位数量（个）	作业方式及情况	自查情况
总数量（个）	地上空间数量（个）	地下空间数量（个）	密闭设备数量（个）	自有人员作业的场所数量（个）	外委作业的场所数量（个）	自查作业场所 （点位）总数量（个）	发现隐患问题（个）
隐患排查 清单	1.是否对相关场所存在的安全风险和隐患进行了辨识分析和排查管控；	是
否
2.是否建立相应的场所台账；	是
否
3.是否在相应的场所设置明显的安全警示标志；	是
否
4.是否将相关场所作业发包给具备安全生产条件的承包方；	是
否
5.是否签订专门的安全生产管理协议或者在承包合同中明确各自的安全生产职责并对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，	是
否
6.是否在签订协议或合同后定期进行安全检查；	是
否
7.是否建立健全相关安全生产责任制度和危险作业安全操作规程；	是
否
8.是否是否建立健全危险作业审批制度并落实；	是
否
9.是否建立健全应急管理，现场安全管理，作业现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员安全培训教育等制度并予以落实；	是
否
10.是否制定相关应急预案并定期进行演练；	是
否
11.是否按照有关规定配备有限空间作业必需的通风、检测装备和个人防护装备	是
否
12.是否在作业过程中有效使用相关设备；	是
否
13.作业过程中是否严格执行“先通风、再检测、后作业”要求	是
否
14.作业现场是否设置监护人员；	是
否
单位主要负责人签字：
填表说明：表1-1由存在相关场所的生产经营单位填写，如①存在涉及硫化氢等气体中毒的作业场所且外委作业的，对照隐患排查清单中的1-6项内容排查；②存在涉及硫化氢等气体中毒的作业场所且自行作业的，对照隐患排查清单中的1-3、7-14项内容排查；③请在“是”或“否”处填写“√”