天津市宁河区人民政府
行政复议文书送达地址确认书
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案号 |
案由 |
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当事人 |
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告知事项 |
1．为便于当事人及时收到行政复议文书，保证行政复议程序顺利进行，当事人应当如实提供确切的送达地址。代理人签署本确认书，视为所代理的当事人进行确认。 2．如果提供的地址或联系方式不确切，或者不及时告知变更后的地址或联系方式，使行政复议文书无法送达或未及时送达，当事人将自行承担由此可能产生的法律后果。 3.当事人拒绝提供自己的送达地址的，自然人依其户籍登记中的住所或者经常居住地为送达地址；法人或者其他组织以其工商登记或者其他依法登记、备案中住所地为送达地址。
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送达地址 及方式 |
指定签收人 |
与当事人关系 |
□本人□代理人□其他代收人 | ||||||
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证件类型 |
证件号码 |
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复议文书 送达方式 |
□邮寄送达 □当事人自取 | ||||||||
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确认送达地址 |
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手机号码（必填） |
邮编 |
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其他联系方式 |
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当事人 确认 |
我已阅读（听明白）本确认书的告知事项，提供了上栏送达地址和联系方式，确认了上栏送达方式，并保证所提供的各项内容是正确的、有效的。如在行政复议过程中送达地址或联系方式发生变化，将及时通知复议机关。 受送达人（签名或者盖章）：
年 月 日 | ||||||||
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备注 |
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复议工作 人员签名 |
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